申请号：
| 申 请 人 信 息 | 公民 | 姓 名 | 工作单位 | |||||||||
| 证件名称 | 证件号码 | |||||||||||
| 联系电话 | 邮政编码 | |||||||||||
| 联系地址 | 传 真 | |||||||||||
| 电子邮箱 | ||||||||||||
| 法人/其它组织 | 名 称 | 组织机构代码 | ||||||||||
| 法人代表 | 联系人姓名 | |||||||||||
| 联系人电话 | 传 真 | |||||||||||
| 联系地址 | ||||||||||||
| 电子邮箱 | ||||||||||||
| 所 需 信 息 情 况 | 所需信息的内容描述 | |||||||||||
| 所需信息的用途 | ||||||||||||
| 所需信息的指定提供方式（可选） □ 纸质文本 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 | 获取信息的方式（可选） □寄送 □ 电子邮件 □传真 □ 自行领取 | |||||||||||
| 需要减免费用 | 主要理由： □属于农村五保供养对象 □属于城乡居民最低生活保障对象 □属于领取国家抚恤补助的优抚对象 □确有其他经济困难的 | |||||||||||
| 特别声明：本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误，愿意承担可能出现的有关法律责任。 申请人签名（盖章）： | 申请时间 | 年 月 日 | ||||||||||