上海科技大学信息公开申请表
申请号：
申请人信息
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公民 | 姓 名 |
| 工作单位 |
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证件名称 |
| 证件号码 |
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联系电话 |
| 邮政编码 |
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联系地址 |
| 传 真 |
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电子邮箱 |
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法人/其它组织 | 名 称 |
| 组织机构代码 |
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法人代表 |
| 联系人姓名 |
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联系人电话 |
| 传 真 |
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联系地址 |
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电子邮箱 |
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所 需 信 息 情 况 | 所需信息的内容描述 |
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所需信息的用途 |
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所需信息的指定提供方式（可选） □ 纸质文本 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 | 获取信息的方式（可选） □ 寄送 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取 | |||||||||||
需要减免费用 | 主要理由：□属于农村五保供养对象 □属于城乡居民最低生活保障对象 □属于领取国家抚恤补助的优抚对象 □确有其他经济困难的 | |||||||||||
特别声明：本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误，愿意承担可能出现的有关法律责任。 申请人签名（盖章）： | 申请时间 | 年 月 日 | ||||||||||